Cómo Presentar el Reclamo, Solicitar la Determinación de la Organización y la Apelación

Aunque su problema sea por beneficios cubiertos por Medicare o Medicaid, si quiere ayuda en decidir si emplea el proceso de Medicare o el proceso de Medicaid o ambos, favor de comunicarse con el Departamento de Servicios a Miembros al 1-844-964-5366 (gratuitamente), al 711 (usuarios del sistema TTY), de lunes a viernes, de 8 de la mañana a 8 de la noche.

Tipo de problema que tiene:

  • Cuando se trata de ciertos tipos de problemas, tiene que emplear el proceso de decisiones sobre la cobertura y apelaciones.
  • Cuando se trata de otros tipos de problemas, tiene que emplear el proceso de presentación de quejas.

Estos procesos han sido aprobados por Medicare. Para garantizar la equidad y la atención oportuna de sus problemas, cada proceso tiene una serie de reglas, procedimientos y plazos que tenemos que acatar nosotros y usted.

Cómo solicitar las decisiones sobre la cobertura

La decisión sobre la cobertura es la decisión que tomamos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca de la suma que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Tomamos la decisión sobre la cobertura cada vez que decidimos qué es lo que se le cubre a usted y cuánto pagamos nosotros.

Usted o su médico pueden llamar al Departamento de Servicios a Miembros al 1-844-964-5366 (gratuitamente) o al 711 (usuarios del sistema TTY), de lunes a viernes, de 8 de la mañana a 8 de la noche, o mándele al plan una carta en que solicite que se tome la decisión sobre la cobertura, si su médico no está seguro de que si cubriremos cierto servicio médico o si se niega a prestarle la atención médica que usted piensa que necesita.

Cómo solicitar la apelación

Si tomamos la decisión sobre la cobertura, y usted no está satisfecho con esta decisión, usted puede “apelar” de la decisión. La apelación es el método formal de solicitarnos que revisemos y cambiemos la decisión sobre la cobertura que hemos tomado.

Las apelaciones tienen que presentarse por escrito ante el plan. Si necesita más ayuda en el proceso de apelar, puede comunicarse con el Departamento de Servicios a Miembros.

Cómo presentar el reclamo

Puede presentar el reclamo llamando al Departamento de Servicios a Miembros al 1-844-964-5366 (gratuitamente), al 711 (usuarios del sistema TTY), de lunes a viernes, de 8 de la mañana a 8 de la noche, o puede enviar su reclamo por escrito a:

Leon Health, Inc.
Departamento de quejas y apelaciones
PO Box 668230 Doral, FL 33166

Información sobre cómo obtener un número agregado de Quejas, Determinaciones de Cobertura, Apelaciones y Excepciones

Como una organización de Medicare Advantage, Leon Health debe revelar el número de quejas, determinaciones de cobertura, apelaciones, y excepciones e solicitudes previas, a las personas que son elegibles de elegir a una organización de Medicare Advantage. Por los datos de apelaciones nos referimos a todas las apelaciones presentadas a Leon Health que son aceptadas para su revisión, o retiradas a petición del miembro, pero excluye las apelaciones que Leon Health envía para la desestimación de la apelación a la Entidad de Revisión Independiente (IRE) de los centros de servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
Si desea obtener un total global de quejas formales, apelaciones, o excepciones presentadas ante el plan, llámenos al 1-844-964-5366.

¿Necesita presentar una queja?

En caso de que necesite presentar una queja con Medicare, usted puede presentar su queja en línea mediante los centros de Medicare y Medicaid (CMS), enviando el formulario de Quejas de Medicare por el sitio de Internet que está en www.medicare.gov. Si es necesario, también puede llamar a CMS, al 1-800-Medicare (800-633-4227).

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Mientras se prepara para Medicare, se enfrentará a muchas decisiones importantes. LEON Health desea ayudarlo a seleccionar las mejores opciones para sus necesidades.

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