Estado*
Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware District of Columbia Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming Armed Forces Americas Armed Forces Europe Armed Forces Pacific
Estado*
Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware District of Columbia Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming Armed Forces Americas Armed Forces Europe Armed Forces Pacific
Documentos de representación de solicitudes de apelación hechas por una persona distinta al afiliado o al profesional que le dio la receta al afiliado:
Adjunte documentos en que se demuestre la autoridad para representar al afiliado (el Formulario CMS-1696 de Autorización de Representación ya rellenado o un equivalente por escrito), si es que no se presentó a nivel de determinación sobre la cobertura. Para informarse más de cómo nombrar al representante, comuníquese con su Plan o con Medicare al 1-800-Medicare.
Estado
Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware District of Columbia Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin Wyoming Armed Forces Americas Armed Forces Europe Armed Forces Pacific
Advertencia importante: Decisiones agilizadas
Si usted o el profesional que le dio la receta considera que esperar la decisión estándar siete días le podría perjudicar gravemente la vida, la salud o la capacidad de recuperar la funcionalidad al máximo, se puede solicitar la decisión agilizada (rápida). Si el profesional que le dio la receta indica que esperar 7 días le podría perjudicar gravemente la salud, le daremos automáticamente la decisión dentro de 72 horas. Si no consigue la justificación de la apelación agilizada procedente de la persona que le dio la receta, nosotros decidiremos si en su caso se necesita la decisión rápida. No puede solicitar la apelación agilizada, si nos solicita que le reembolsemos el costo de un medicamento que ya recibió.
MARQUE LA CASILLA SÍ, SI CONSIDERA QUE NECESITA LA DECISIÓN DENTRO DE 72 HORAS (si tiene el informe justificativo del profesional que le dio la receta, adjúntelo a esta solicitud).
Favor de explicar los motivos de la apelación.
Adjunte más páginas, si es necesario. Adjunte la información adicional que considere que podría ser útil en su caso, como el informe del profesional que le dio la receta y las historias clínicas correspondientes. Tal vez convenga que consulte la explicación que le dimos en el Aviso de Rechazo (Denegación) de Cobertura de Medicamento por Receta de Medicare y le pida al profesional que le dio la receta que ventile los requisitos de cobertura del Plan, de haberlos, señalados en la carta de rechazo (denegación) del Plan o en los demás documentos del Plan. Se necesitará la opinión del profesional que le dio la receta para explicar por qué usted no puede satisfacer los requisitos del Plan sobre la cobertura y/o por qué los medicamentos que se disponen en el Plan no son los adecuados para usted médicamente.