Nombramiento de un Representante

Como miembro de Leon Health, tiene derecho a seleccionar a otra persona que no sea usted mismo para presentar una queja o apelación en su nombre. Puede hacerlo completando un formulario de cita de representante y enviando el formulario al plan. Debe asegurarse de que el formulario de designación de representante esté completo en su totalidad y debe incluir la siguiente información:

  1. Su número de Medicare. Imprima o escriba su número y su nombre en la parte superior del formulario.
  2. Nombramiento de al menos una persona para que actúe en su nombre. Puede nombrar más de uno. Si lo hace, es posible que desee completar un formulario para cada uno de ellos.
  3. Cada persona que designe debe completar la sección Aceptación de nombramiento. Proporcionan sus nombres e indican dónde aceptan el nombramiento.
  4. La persona o personas que usted nombre debe completar la parte de Exención de tarifa por representación del formulario si no le cobrará por actuar en su nombre.

Nota: Se puede utilizar un contrato de poder notarial duradero en lugar de un formulario de designación de representante. Eso significa que no tiene que completar un formulario de Designación de representante si tienen un contrato de poder notarial duradero.

You can find our appointment of representation form here:
Descargar formulario

Y si necesita ayuda para completar el formulario, comuníquese con nuestro Departamento de Servicios para Miembros al 844-9-MI-LEON (1-844-964-5366) o local al 305-541-LEON (305-541-5366) para cualquier preguntas. (Los usuarios de TTY deben llamar al 711).

El horario es de 8 a.m. a 8 p.m., Los siete días de la semana desde el 1 de octubre hasta el 31 de marzo y de lunes a viernes desde el 1 de abril hasta el 30 de septiembre.

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Mientras se prepara para Medicare, se enfrentará a muchas decisiones importantes. LEON Health desea ayudarlo a seleccionar las mejores opciones para sus necesidades.

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